Реактивный артрит у детей причины | Суставы

Реактивный артрит у детей причины

Реактивный артрит у детей причины может иметь самые различные. Это заболевание негнойного воспалительного характера, причиной может служить какая-либо перенесенная инфекция вне суставов. Эта болезнь все чаще встречается у людей всех возрастных групп, дети не являются исключением. Впервые реактивный артрит выявлен еще в 1969 году, тогда его возбудителем была бактерия рода Yersinia.

Следует помнить, что диагностировать такой артрит у детей, причины его возникновения и назначить грамотное лечение может только врач. Нельзя заниматься самолечением, ведь заболевание носит сложный характер, его симптомы не всегда яркие. Недуг требует тщательно подобранной терапии.

Причины возникновения и патогенез

Чаще всего болезнь возникает после перенесенного энтероколита (острая кишечная инфекция). Его вызывают иерсинии, шигеллы, сальмонеллы, хеликобактер.

На втором месте стоят урогенитальные инфекции, среди которых лидирующие позиции занимают хламидиоз и уреаплазмоз. В редких случаях провоцировать недуг могут инфекции верхних дыхательных путей (вирусы, стрептококки).

Группы реактивного артрита:

  • постэнтероколитический;
  • урогенитальный;
  • носоглоточный.

Нужно понимать, что артрит возникает далеко не у всех детей. Провоцирующими факторами являются наследственность (наличие гена HLA B27), снижение иммунитета, хронические заболевания, сопутствующие острые патологии. Запускается патологическая реакция иммунной системы и антитела, которые выработались в ответ на инфекцию, начинают повреждать собственные клетки организма.

В первую очередь при этом поражаются крупные суставы, глаза, кожные покровы и слизистые оболочки, сердце. Этим и опасно заболевание: первые симптомы могут быть незначительными, тогда как происходит поражение всего организма в целом.

Клинические проявления

Когда болезнь затронула суставы, инфекция уже никак себя не проявляет. Между перенесенным заболеванием и развитием артрита проходит от 10 дней до 1 месяца. При этом хронологическая связь с инфекций обязательна. Симптомы начала болезни напоминают простуду: интоксикация, слабость, сонливость, озноб, повышение температуры тела, снижение аппетита, мышечные боли.

Классическим вариантом реактивного артрита считается болезнь Рейтера, для которой характерны следующие симптомы: артрит, уретрит и конъюнктивит. Иногда могут вовлекаться кожа, ногти и слизистые оболочки (кератодермия, баланит, язвенный стоматит).

Артрит возникает остро, поражаются 3-4 сустава, чаще всего — нижних конечностей (колено, голеностопный и тазобедренный суставы). Воспаление носит ассиметричный характер, что отличает его от артритов другой этиологии. Артрит коленного сустава у детей проявляется следующими симптомами: боль, отек тканей, покраснение кожи в области сустава, локальное повышение температуры. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. В суставах скапливается много синовиальной жидкости, в коленных ее количество может достигать 50-70 мл.

Достаточно частыми являются вовлечение в процесс первого пальца стопы и формирование характерной «сосискообразной» деформации. У некоторых пациентов проявляется «симптом лестницы», когда поражение суставов возникает последовательно и идет снизу вверх. Например, вначале возникает реактивный артрит коленного сустава, после чего воспаляется тазобедренный. Воспаляются сухожилия, чаще всего страдают области пяточного бугра, остистых отростков позвоночника, подвздошных костей.

Кроме суставов, в воспалительный процесс вовлекается кожа, возникает гиперкератоз подошвенной поверхности стоп. У половины больных поражаются внутренние органы, чаще всего сердце.

Проявляется миокардитом (воспаление мышечного слоя сердца), редко имеет клинические проявления. Миокардит характеризуется не тяжелым течением, выявить его можно с помощью ЭКГ (основной индикатор при этом — нарушения ритма и проводимости сердца).

Диагностические методы

Заподозрить заболевание можно по его клиническим проявлениям, но для постановки точного диагноза необходимо проведение лабораторных и инструментальных методов обследования. Для начала исследуют кровь, достаточно сдачи клинического анализа, в котором выявляются признаки воспаления (лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ).

При общем анализе мочи наблюдается увеличение количества лейкоцитов. В биохимическом анализе крови определяют уровень С-реактивного белка, фибриногена, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины.

Обязательным является анализ крови на ревмопробы, необходимый для проведения дифференциальной диагностики с другими видами артритов. Для подтверждения урогенитального вида заболевания берут мазки из уретры, таким образом можно выявить возбудителя: хламидий или уреаплазму.

Если подозревают энтероколитическую форму, проводят серологические исследования на определение антител к возбудителям кишечных инфекций и микробиологическое исследование кала. В сложных случаях делают анализ суставной синовиальной жидкости, в которой присутствуют признаки воспалительного процесса. У большинства пациентов присутствует ген HLA B27, что можно диагностировать.

Из инструментальных методов исследования чаще всего применяют рентгенологический. При длительном хроническом течении болезни для пораженных суставов характерно нахождение остеофитов в области подвздошных, лонных костей, седалищных бугров, пяточных костей («пяточные шпоры»). У половины детей присутствует односторонний сакроилеит. Реже применяют такие обследования, как УЗИ и МРТ суставов, артроскопию. По показаниям проводят ЭКГ и УЗИ сердца для исключения миокардита.

Методы лечения реактивного артрита

Начинать лечение реактивного артрита у детей следует тогда, когда заболевание подтверждено. Цель терапии — борьба с причинным фактором, то есть инфекцией, и устранение клинических проявлений. Выбор методов лечения зависит не только от возбудителя, но и тяжести течения недуга, общего состояния ребенка, его возраста, сопутствующих патологий. Острую фазу заболевания нужно лечить в стационарных условиях, после стихания процесса можно продолжить лечение на дому.

У большинства пациентов улучшение наступает после приема НПВС. Эта группа препаратов быстро и эффективно купирует болевой синдром, что важно у маленьких пациентов, которые остро реагируют на боль. Также НПВС уменьшают проявления воспаления внутри суставов. Вначале принимаются инъекционные формы лекарств, через 3-4 дня переходят на таблетки. В виде инъекций больные чаще всего получают Диклофенак.

Читать также:  Артрит признаки

Из таблетированных форм препаратами выбора являются Парацетамол, Ибупрофен, Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб, Индометацин. Дозировку и длительность приема определяет лечащий врач. Следует комбинировать прием НПВС вовнутрь и локально. Используют мази, кремы и гели с их содержанием, особенно важно их применять детям младшего возраста, так как это более безопасно, чем прием пероральных препаратов. Локальное лечение дополняется местными аппликациями раствора Димексида в виде компрессов.

Для элиминации возбудителя обязателен прием антибиотиков. Их назначение происходит тогда, когда выявлен вид инфекции и определена его чувствительность к антибактериальным препаратам. Достаточно одного курса лечения, но иногда болезнь протекает в агрессивной форме, и приходится проводить дополнительный курс терапии.

При неэффективности лечения и высокой активности процесса применяют местную терапию в виде внутрисуставного введения глюкокортикоидов (Гидрокортизон, Бетаметазон, Триамцинолон). Это быстро устраняет болевой синдром и снимает воспаление. Реже гормоны назначаются внутрь с постепенным снижением дозы для предотвращения синдрома отмены.

Начнут восстанавливаться хрящевые ткани, снизится отечность, вернется подвижность и активность суставов. И все это без операций и дорогостоящих лекарственных препаратов. Достаточно лишь начать.

Лечение реактивного артрита у детей и его симптомы

Реактивный артрит у детей обнаруживают все чаще. Как правило, ребенок начинает жаловаться на самочувствие после перенесенного инфекционного заболевания. Болезнь может протекать очень тяжело. Она способна вызвать серьезные осложнения. Лечить детей нужно только под наблюдением врача. Терапия детского артрита имеет ряд особенностей, связанных с побочным действием лекарств на растущий организм. При своевременно начатом лечении в большинстве случаев удается полностью победить недуг.

Характерные черты болезни

Реактивный артрит представляет собой воспалительное заболевание сустава и околосуставной сумки. Воспалительный процесс возникает у ребенка после проникновения в детский организм инфекции различной природы.

Когда болезнь была впервые описана, артрит считался стерильным. Возбудителей инфекции, спровоцировавших артрит, не было обнаружено в суставной жидкости и тканях сустава. Термин реактивный объяснял происхождение заболевания иммунным ответом организма на вторжение патогенных микроорганизмов. Однако после применения современных методов диагностики стерильность артрита была поставлена под сомнение. В сыворотке синовиальной (суставной) жидкости больных детей были обнаружены циркулирующие бактериальные антигены, а также фрагменты ДНК и РНК возбудителей инфекции.

Чаще всего реактивный артрит развивается после:

  • урогенитальной;
  • кишечной;
  • респираторной инфекции.

Крайне редко запустить механизм воспалительного процесса в суставе может вакцинация. Недуг связан с:

  • энтеробактериями;
  • хламидиями;
  • инфекциями дыхательных путей (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumonia).

Есть данные о способности некоторых видов паразитов вызывать данное заболевание.

Реактивным артритом поражаются преимущественно мальчики. Причины заболевания имеют наследственный характер. В группе риска находятся генетически предрасположенные дети (носители гена HLA-В27). В результате проведенных исследований было обнаружено сходство белков кишечных бактерий и хламидий с участками молекулы HLA-В27. Поэтому возникающие после инфицирования антитела атакуют не только патогенные микроорганизмы, но и клетки детского организма. Из-за наличия гена HLA-В27 ослабляется иммунная реакция на вторжение возбудителей инфекции. Поэтому у его носителей инфекционное заболевание часто приобретает хронический характер, увеличивая вероятность развития реактивного артрита.

Выявлена зависимость вида инфекции, вызвавшей реактивный артрит, от возраста детей. У малышей дошкольного возраста недуг развивается обычно на фоне кишечной инфекции. Младшие школьники чаще заболевают артритом после острого респираторного заболевания. А у подростков артрит диагностируют после обнаружения урогенитальной инфекции.

Симптомы артрита, вызванного урогенитальной инфекцией

Симптомы и лечение недуга тесно взаимосвязаны. От характера недомоганий зависит тип инфекции, ответственной за его развитие.

Если артрит возник на фоне урогенитальной инфекции, реакция организма будет ярко выраженной. Уже через 2 — 3 недели после инфицирования у подростка поднимается температура до 37,5 — 38,5°С (температура выше 39°С наблюдается крайне редко на ранней стадии заболевания). Позднее появляется конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза) и уретрит (воспаление мочеиспускательного канала). Нередко развивается простатит или цистит. У девочек уретрит может сочетаться с вульвовагинитом. У мальчиков иногда диагностируют баланит (воспаление головки полового члена).

Основной признак — это артрит. Его обнаруживают через 1-1,5 месяца после уретрита. За несколько дней до возникновения воспалительного процесса в суставе малыш ощущает в нем боль. Чаще всего воспаление сначала появляется только на одном суставе нижней конечности. Постепенно патологический процесс охватывает другие суставы, распространяясь снизу вверх (симптом лестницы) и справа налево (симптом спирали). При средней тяжести заболевания очаги воспаления возникают в 4 — 5 суставах.

Воспаленный сустав опухает и краснеет. Кожа может приобрести синюшный оттенок. Боль в суставе ощущается при любом движении. В ночное время и рано утром она усиливается.

Артроз, вызванный урогенитальной инфекцией, сопровождается поражением связок и сумок. При ощупывании малыш жалуется на боль в месте крепления связок и сухожилий к костям.

У больного ребенка могут появиться дерматологические заболевания. Нередко диагностируют:

  • стоматит (воспаление слизистой оболочки ротовой полости);
  • глоссит (воспаление языка).

На коже обнаруживают различные высыпания. Для артрита характерно возникновение сыпи на ладонях и подошвах стоп.

Симптомы артрита, вызванного кишечной инфекцией

Если артрит был спровоцирован кишечной инфекцией, его симптомы связаны с поражением кишечника. У детей возникает понос. Стул содержит примеси крови и слизи. Может появиться тошнота и сильная боль в правом боку, напоминающая боль при аппендиците. Дети жалуются на болезненные ощущения в мышцах и в суставах.

Читать также:  Первые признаки артрита

Артрит диагностируется через 1 — 3 недели после инфицирования. В большинстве случаев сначала воспаляется один сустав в нижней конечности. Но уже через небольшой промежуток времени возникает новый очаг воспаления. Температура тела ребенка повышается до 38 — 39°С. На коже появляется сыпь. Обычно она локализуется возле крупных суставов. На поверхностях голеней развивается узловатая эритема. Болезненные красные узлы возникают из-за воспаления сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки. Узловатая эритема исчезает самостоятельно без лечения через 2-3 недели.

Артрит, возникший после инфицирования энтеробактериями, часто является причиной развития заболеваний сердечно-сосудистой системы:

Признаки артрита, вызванного респираторной инфекцией и вакцинацией

Под действием инфекций дыхательных путей у больных детей появляется узловатая эритема, увеличиваются лимфоузлы. У каждого третьего малыша диагностируют заболевания сердечно-сосудистой системы:

Иногда развивается аортит (воспаление стенки аорты). Аортит может вызвать недостаточность митрального клапана. При слабой реакции иммунной системы детского организма возможно развитие:

Воспалительный процесс иногда распространяется на почки. У ребенка с реактивным артритом обнаруживают пиелонефрит и гломерулонефрит. Нередко наблюдается длительное повышение температуры тела (не выше 37,5°С).

Симптомы реактивного артрита, спровоцированного вакцинацией, возникают в течение месяца после прививки. У детей воспаляются суставы, повышается температура тела. Они становятся беспокойными и теряют аппетит. Заболевание протекает легко и нередко проходит самостоятельно через 10 — 15 дней.

Доктор Комаровский отмечает, что за реактивный артрит родители часто принимают ростовой синдром. До 4 лет и в период с 8 до 12 лет организм ребенка переживает скачок в росте. Этот процесс сопровождается болевыми ощущениями. Если не наблюдается других признаков реактивного артрита, причин для беспокойства нет.

Лечение реактивного артрита у детей

Если заболевание вызвано хламидийной инфекцией, подбирают антибактериальные препараты, которые способны накапливаться внутриклеточно (хламидии — это внутриклеточные паразиты). К ним относятся:

При лечении детей отдают предпочтение макролидам как наименее токсичным лекарственным средствам. Значительное улучшение состояния больного ребенка возникает уже после 7-10 дней приема Азитромицина. Вместо Азитромицина могут быть назначены таблетки Рокситромицина или Джозамицина (Вильпрафена). Малышей старше 6 месяцев лучше лечить Кларитромицином. Кларитромицин изготавливают в виде гранул для приготовления суспензии. Применение фторхинолонов и тетрациклинов допускается при лечении старшеклассников (старше 12 лет).

Лечение артрита, связанного с кишечной инфекцией, осуществляется после определения возбудителя заболевания. Назначаются внутривенно или внутримышечно аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин). Применение фторхинолоновых препаратов для лечения детей до 12 лет не допускается.

Если лечение реактивного артрита у детей не дает результата, используют иммуномодулирующие лекарственные препараты (Ликопид, Полиоксидоний, Тактивин). Их назначают одновременно с антибиотиками.

Чтобы облегчить состояние ребенка и снизить болевые ощущения, применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Симптоматическое лечение заключается в приеме внутрь Диклофенака, Ибупрофена, Нимесулида или Мелоксикама.

Если воспалительный процесс активно развивается и сопровождается нестерпимой болью, допускается применение гормональных лекарственных препаратов. Их вводят в суставную полость. Может быть назначен короткий курс терапии Метилпреднизолоном. Его вводят большими дозами внутривенно в течение 3 дней.

Если обнаружены признаки спондилоартрита (воспаление межпозвонковых суставов), развивающегося на фоне чрезмерной иммунной активности, применяют иммуносупрессивные лекарственные средства. Хороший результат дает использование Сульфасалазина. В качестве альтернативы назначают Метотрексат.

Реактивный артрит (РА) – серьезное воспалительное заболевание суставов, возникающее вследствие перенесенной инфекции. Считается оно вторичным, т.к. возникает не самостоятельно, а как следствие перенесенного бактериального, вирусного заболевания. Реактивный артрит является достаточно распространённым явлением и составляет 40-50% от всех ревматических заболеваний детей.

Реактивный артрит у детей Комаровский Е.О., известный педиатр, считает сложно диагностируемой болезнью из-за стертости клинической картины, отсутствия признаков инфекции в анамнезе. Также реактивный артрит легко спутать с другими видами воспаления суставов. Однако в отношении данного заболевания необходима особая настороженность, так как помимо опорно-двигательной системы, оно может поражать и другие органы (сердце, почки).

Виды реактивного артрита у детей

По виду возбудителями реактивный артрит у детей можно разделить на:

  • Вирусный. Причиной данного вида являются вирус гепатита, цитомегаловирус, паротит, герпес, ортомиксовирусы и др. Также началом артрита у ребенка могут послужить прививки от гепатита и краснухи.
  • Постстрептококковый. После перенесенных бронхита, пневмонии, вызванных стрептококком, через 1-2 месяца появляются признаки артрита, причем поражаются чаще всего крупные суставы (коленный, тазобедренный)
  • Лаймская болезнь. Возникает после укуса клеща в весенне-летний период, после чего происходит заражение организма бактериями рода Borrelia. Протекает она тяжело, при этом чаще всего мишенью становятся кожные покровы и нервная система ребенка.
  • Септический. Появляется после генерализованного заражения крови, на фоне сниженного иммунитета. Проявляется лихорадкой, тошнотой и рвотой, поражением кожи.
  • Туберкулезный. После контакта носителем палочки Коха, ребенок может заболеть внелегочной формой туберкулеза. Поражаются при этом чаще всего один коленный или тазобедренный сустав.
  • Гонококковый. Данный вид артрита может передаваться трансплацентарным путем, от матери ребенку, а так же при ведении подростками беспорядочных половых связей. Обнаруживают недуг часто на запущенной стадии.
  • Ювенильный артрит. Возникает у детей до 16 лет. Данный вид проявляется у лиц с антигеном HLA-B27, а также при иммунологических изменениях и носит наследственный характер. Особенностью является ассиметричное поражения нескольких суставов ног.
Читать также:  Как лечить артрит тазобедренного сустава

Симптоматика

Симптоматика реактивного артрита у детей строится из следующих признаков:

1. Общеклинические признаки:

  • Лихорадка (периодические повышения температуры тела до 38-39 С).
  • Тошнота, в некоторых случая рвота.
  • Головокружение и головная боль.
  • Вялость, повышенная утомляемость.
  • Проявление первых признаков заболевания спустя несколько недель после перенесенной инфекции.
  • Снижение аппетита, резкое снижение веса.

Лихорадка у ребенка

2. Суставные изменения:

  • Чаще происходит поражения суставов ног (коленных, голеностопных), редко–плечевые и лучезапястные суставы, крестцовый и поясничный отделы.
  • Асимметричное поражение сочленений (боль с одной стороны).
  • Недуг проявляется всеми признаками воспаления: отеком тканей, ноющей болью в покое и выраженной острой болью во время движений, покраснением и изменением температуры кожных покровов над воспаленным суставом, как и при ревматоидном артрите.
  • Периодически появляющаяся хромота.
  • Одновременно могут быть задействованы до четырех суставов.
  • Характерным признаком является деформирующее поражение первого пальца, а также увеличение в размерах пальцев стоп за счет отека и покраснения кожи.

Частым проявлением реактивного артрита у детей бывает синдром Рейтера.

Начинается он через 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания и сопровождается признаками:

  • Уретрит. Выраженность симптомов может быть различна, у мальчиков чаще бывает воспаление крайней плоти, перерастающее в фимоз. У девочек возможно развитие вульвовагинита и цистита. Данные изменения могут иметь место и до появления признаков заболевания суставов, что затрудняет диагностику.
  • Конъюнктивит. Как правило, воспаления глаз, при грамотном лечении, быстро проходит, но имеет тенденцию к рецидивированию.
  • Артрит, который проявляется болезненность и воспалением в пораженных суставах. Имеет периоды обострения и ремиссии.

В некоторых случая при реактивном артрите могут возникать изменения кожи ладоней и стоп, а также воспалительные заболевания ротовой полости (гингивит, стоматит). При тяжелом или хроническом течении болезни (протекающее полгода и более) у детей могут возникать поражения позвоночного столба с дальнейшим развитием ювенильного анкилозирующего спондилоартрита.

Видео: Симптомы реактивного артрита

Диагностика

Существуют определенные критерии, при наличии которых можно поставить диагноз реактивный артрит:

  1. Осмотр, сбор анамнеза, наличие перенесенного инфекционного заболевания за несколько недель до появления первых симптомов. Часто, из-за скрытого течения инфекции и отсутствия возбудителя в анализах, диагностика бывает затруднена.
  2. Клиническая картина, соответствующая реактивному артриту детей и ее особенности (асимметрия заболевания, деформация и воспаления большого пальца стопы).
  3. Лабораторные исследования: наличие патогенных микроорганизмов в анализах крови, мочи или кала на стерильность. Также за инфекционный характер заболевания говорит обнаружение в крови антител к патогенным возбудителям. Дополнительно сдаются ревмопробы (С-реактивный белок), биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма, КФК, КФК-МВ, сиаловые кислоты), анализ на выявления антигена HLA-B27 при подозрении на наследственный характер заболевания.
  4. Инструментальные методы исследования. Обязательным является рентген пораженного сустава, по которому можно судить о стадии и характере заболевания. Также проводятся УЗИ сустава, магнитно-резонансная томография, артроскопия с возможным заборов синовиальной жидкости на анализ. Дополнительные методы помогают провести дифференциальную диагностику и более точно поставить диагноз.

Необходимо сказать пару слов о дифференциальной диагностике реактивного и ревматоидного артритов. При явной схожести симптоматики, реактивный артрит поражает лиц более молодого возраста, мишенью являются крупные суставы, наличие в 70-80 % HLA B27 антигена в анализе крови. При ревматоидном артрите всегда определяются маркеры ревматического воспаления (С-реактивный белок, ревматоидный фактор).

Лечебные мероприятия

Тактика лечения реактивного артрита включает несколько этапов:

1) Этиотропное лечение заключается в назначении препаратов, уничтожающих возбудителя заболевания. Обычно, это антибиотики широкого спектра действия (макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны). Если же возбудитель известен, назначается антибиотик, направленный на конкретно его уничтожение. Курс антибиотикотерапии составляет 10-14 дней.

2) Патогенетическое лечение основано на применении препаратов, стимулирующих иммунитет (иммуноглобулины). Обычно проводится при затяжном или хроническом течении болезни.

3) Симптоматическое лечение реактивного артрита, как и при ревматоидном артрите, представляет собой лекарства, которые убирают основные симптомы недуга.

К ним относятся:

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен);

Гормональные препараты (глюкокортикоиды- метипред), которые назначаются курсами и отменяются по мере стихания обострения. Также гормональные препараты можно вводить внутрь сустава.

4) В тяжелых случаях возможно назначения иммуносупрессоров в период обострения (препаратов, угнетающих иммунные реакции организма).

5) Физиолечение. В период ремиссии рекомендовано применение электрофореза, лазерной и магнитной терапии. Широкое применение также нашли комплексные упражнения в лечебной гимнастике, плавание под контролем профессионалов.

Профилактика

Специфической профилактики данного заболевания не существует, однако выполнение некоторых правил помогает снизить риск возникновения реактивного артрита у детей.

К ним относятся:

  • профилактика заболеваний передающихся половым путем у беременных и планирующих зачатие ребенка женщин и их своевременное лечение;
  • ведение здорового образа жизни, занятие спортом;
  • налаживание доверия и контакта с ребенком, проведение ознакомительных бесед на тему полового воспитания;
  • соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, гигиенические процедуры, поддержание чистоты в доме);
  • правильное сбалансированное питание подростка;
  • укрепление естественного иммунитета организма (закаливание, спорт);
  • своевременное лечение инфекционных заболеваний;
  • определение гена HLA-В27 у родителей при подозрении на возможность наследственной передачи болезни;
  • регулярные профилактические осмотры педиатра.

Источники:

http://artritsustava.ru/reaktivnyj-u-detej.html

Лечение реактивного артрита у детей и его симптомы

http://lechsustavov.ru/artrit/o-tom-kak-lechit-reaktivnyjj-artrit-u-detejj-komarovskijj-e-o.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector