Протезы тазобедренного сустава какой лучше | Суставы

Протезы тазобедренного сустава какой лучше

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • О ожиданиях от операции, протезах и специалистах
  • Первые дни после операции
  • Как происходит реабилитация дома?
  • Возвращаемся в обычный ритм жизни

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — достаточно сложная операция, при которой проводится замена больного сустава пациента на искусственный аналог. Показаниями для проведения такой операции являются перелом бедра, опухоли костной ткани, асептические некрозы суставных тканей, а также ревматоидный артрит и коксартроз на поздних стадиях, когда консервативное лечение не приносит должного эффекта. Общей чертой всех этих заболеваний является значительное или полное ограничение в подвижности сустава и сильные болевые ощущения, из-за чего серьезно снижается качество повседневной жизни человека.

Следует отметить, что эндопротезирование тазобедренного сустава — достаточно сложная и дорогая операция, стоимость которой во многом зависит от места нахождения клиники и уровня специалистов — так, в Москве цена пакетной программы в хорошей клинике составляет около 350 тысяч рублей, а в Израиле — около 1 миллиона.

О ожиданиях от операции, протезах и специалистах

Такая операция на тазобедренный сустав, как эндопротезирование — достаточно дорогое «удовольствие, которое часто дает не совсем те результаты, которых ожидает пациент. Так, некоторые люди думают, что с установкой протеза все проблемы исчезнут практически моментально. На практике же все обстоит гораздо сложнее — в большинстве случаев, конечно, боль отступает, суставу возвращается подвижность и уровень жизни пациента возрастает. Но следует отметить, что происходит это далеко не моментально — сначала следует довольно продолжительный период реабилитации, за время которого человек должен выработать новый двигательный стереотип, из его «арсенала» должны уйти некоторые движения, которые могут привести к вывиху протеза и т. д.

Кроме того, нередки случаи, когда эндопротезирование тазобедренного сустава не приводит к полному исчезновению симптомов, виной чему могут быть различные осложнения, качество протеза, недостаточный опыт врача, возраст пациента и т. д. При этом обычно отечность и болевые ощущения после операции постепенно уменьшаются, но просто не исчезают полностью.

Так, примерно у 2-х процентов пациентов после проведения эндопротезирования тазобедренного сустава наступают достаточно серьезные осложнения — развивается инфекция тазобедренного сустава. Но существует и еще более распространенная проблема — образование в венах тазовой области и ног кровяных сгустков. В такой ситуации период реабилитации может серьезно затянуться.

Поэтому каждый человек хочет «перестраховаться» — выбрать лучший протез, найти самого опытного врача и т. д. Потом пациент со своими пожеланиями приходит к выбранному специалисту и требует, чтобы ему поставили именно такой протез, поскольку по мнению многих именно он является лучшим. На самом же деле это серьезная ошибка — любой опытный врач сам подберет подходящую конкретно вам модель эндопротеза, сам же и предложит альтернативы. «Лучший» — понятие очень относительное, если бы такой был придуман, то других на рынке уже не было бы. Кроме того, за долгое время работы у каждого врача появляются свои определенные «предпочтения» — т. е. те эндопротезы, которые в его практике подтвердили свою эффективность и достаточно высокое качество. Но при установке незнакомой конструкции даже опытный врач может допустить ошибки. Так что следует учитывать, что главное — это именно опыт хирурга, а качество протезов более или менее одинаковое.

Для ознакомления с большим количеством отзывов людей перенесших эндопротезирование, можете перейти на по ссылке

Что происходит в первые дни после операции?

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава начинается еще в клинике. Этот этап не слишком продолжительный — обычно хватает трех-четырех дней для первичной адаптации пациента. Если никаких нарушений не обнаружено, то дальнейший процесс реабилитации может продолжаться в домашних условиях.

В первый день после операции пациенту нужно отдохнуть, да и сустав в это время нагружать нельзя. Поэтому обычно сразу же проводится инструктаж, в котором рассказывают о допустимых нагрузках на протез и о мерах предосторожности. Также пациента обучают нескольким упражнениям, которые позволяют разработать сустав. Движения пациента пока сильно ограничены, но у него появляется возможность самостоятельно присаживаться на край кровати и вставать, опираясь на ходуны. Кроме того, с помощью медиков пациент может начать двигаться и даже садиться на стул.

На второй день продолжается обучение прооперированного упражнениям для разработки мышц и сустава, он может самостоятельно вставать и садиться, а также попробовать на костылях самостоятельно подниматься по лестнице (все это — под наблюдением медиков). Также появляется возможность принимать ванну или душ.

На третий день обычно пациент уже в состоянии самостоятельно выполнять физические упражнения (которые ему показали за предыдущие два дня), сидеть и стоять без поддержки, а также передвигаться (в зависимости от состояния — с костылями или без). После этого пациента можно выписывать и отправлять на домашнее лечение.

Необходимо отметить, что важнейшую роль в эти дни играет физиотерапия. Ее задача — обучить пациента «пользоваться» полученным суставом, с помощью специальных упражнений укрепить мышцы, которые расположены вокруг протеза. Все это вместе помогает в выработке нового двигательного стереотипа, поскольку во время занятий пациент узнает, как не допустить смещения сустава, какие позы можно занимать, какие нагрузки выдерживает сустав и т. д.

Реабилитация в домашних условиях

Реабилитация после такой операции, как эндопротезирование тазобедренного сустава — процесс достаточно длительный и требующий от пациента внимательности и ответственности. Существует ряд моментов, на которые следует обращать особое внимание:

  • кожа в области прооперированного сустава должна оставаться сухой и чистой, а повязки следует менять в соответствии с рекомендациями врача;
  • следует соблюдать указания хирурга относительно ухода за местом разреза, правил пользования душем и ванной;
  • в некоторых случаях необходимо пройти дополнительное рентгенографическое исследование, чтобы врач мог контролировать процесс заживления;
  • следует немедленно обратиться к врачу при повышении температуры тела до 38 градусов;
  • также необходимо немедленно отправиться на консультацию к лечащему врачу если из операционной раны появились какие-либо выделения, или же наблюдается покраснение;
  • при возникновении таких опасных симптомов, как нехватка дыхания и боль в груди, также необходимо немедленно обращаться к врачу;
  • может быть рекомендовано прикладывать к суставу несколько раз в день лед, если на протяжении продолжительного периода сохраняется отечность.
Читать также:  Артроскопия коленного сустава что это такое

Медикаментозное лечение в период домашней реабилитации обычно сводится к приему антибиотиков, которые предотвращают развития инфекций в суставе, а также антикоагулянтов, которые предотвращают образование опасных для человека тромбов.

Также одним из важнейших компонентов реабилитации является правильное питание. Обычно врач не накладывает особых ограничений и не предлагает диет, но рекомендуется пить жидкость в достаточном количестве, избегать употребления витамина К в больших количествах и при этом начать прием некоторых других витаминов, а также пополнить рацион продуктами, которые содержат железо. Также необходимо ограничить употребление алкогольных напитков и кофе. Необходимо также следить за весом, поскольку нельзя допускать его быстрого повышения.

О возвращении в обычный ритм жизни

Одной из главных задач пациента является выработка нового двигательного стереотипа, который позволяет избежать вывиха сустава. Для этого необходимо выполнять физические упражнения и соблюдать рекомендации врачей по движению. Так, например, подъем или спуск с лестницы на костылях предполагает максимальную разгрузку протеза,поэтому при подъеме сначала ставится здоровая нога, потом прооперированная, потом — костыли, а при спуске очередность прямо противоположная — костыли — прооперированная нога — здоровая нога.

В течении трех месяцев после операции нужно и сидеть правильно. Так, нельзя сидеть на низких стульях, ноги в коленях не скрещивать, не находиться долго в одной позе и отдавать предпочтение стульям и кресла с подлокотниками, которые позволяют частично перераспределить нагрузку. Также при этом нужно соблюдать указания физиотерапевта о том, как следует правильно садиться и вставать.

Как правило, через месяц-полтора пациент уже может спокойно пользоваться лестницей и без костылей, еще через две недели можно садиться за руль автомобиля и возвращаться на работу.

Боли после эндопротезирования коленного сустава — стоит ли паниковать?

Основная причина назначения эндопротезирования коленного сустава – непрекращающиеся боли и невозможность самостоятельного передвижения. Решение об операции принимается врачом и пациентом, если консервативное лечение не помогло. Любое вмешательство, даже если оно проведено хирургом-ортопедом с богатым опытом – стресс для организма. Рана, даже правильно обработанная и зашитая, реагирует на агрессивное вторжение болью, отеками, инфекционными заболеваниями.

После операции болевые ощущения со временем уйдут, эндопротез «приживется» и перестанет ощущаться, как инородное тело, воспаление пойдет на спад. Для этого первое время рекомендовано стационарное наблюдение и усиленное медикаментозное лечение. Дальнейшая «домашняя» реабилитация зависит от усилий человека, его желания начать полноценную жизнь, уверенности в собственных силах, позитивного настроя на скорейшее выздоровление. Если болезненная симптоматика проявляется дольше месяца после выписки из больницы, визит к ортопеду обязателен.

Рассчитывать на мгновенное чудо – неправильно. Боль в первое время после операции – нормальное явление, не нужно паниковать. Просто организм адаптируется к новым условиям. Чтобы купировать болезненные ощущения, вернуть природную кинематику, проводятся реабилитационные мероприятия, как в условиях стационара, так и после выписки.

Благодаря современным разработкам в хирургии, использованию миниинвазивных методик, повреждение здоровых тканей минимизировано, что уменьшает риски. Отеки, резкое повышение температуры, тугоподвижность и сильные боли после эндопротезирования коленного сустава проявляются только у 1,3-1,6% пациентов.

Как правильно выбрать протез тазобедренного сустава, и какова стоимость имплантатов?

Стоимость протеза тазобедренного сустава варьируется от 500 долларов до нескольких десятков тысяч долларов. Как не прогадать и выбрать наиболее приемлемый по цене и качеству вариант? Операция по замене искусственного сустава дорогостоящая, необходимо подобрать такой протез, который прослужит как можно дольше и будет отвечать всем требованиям.

Главное о тазобедренных эндопротезах

Пациенты, впервые услышавшие о необходимости эндопротезирования, даже не представляют, что такое эндопротез тазобедренного сустава, а тем более, сколько стоит такое устройство. Помочь понять, что это такое, может фото.

Эндопротез, необходимый в этом случае – искусственный тазобедренный сустав, по форме и функциям ничем не уступающий настоящему. Кроме этого, поскольку нагрузка на имплант будет огромная, он должен быть прочным. Поскольку разработки ортопедической сферы не стоят на месте, произведено достаточно различных по материалам и методам крепления механизмов, и при выборе искусственного сустава, виды которого представлены в ортопедических сетях, можно запутаться.

Элементы эндопротеза остаются неизменными:

  1. Чашка. Представляет вертлужную впадину, ту выемку, куда помещается головка бедренной кости при движении.
  2. Головка. Искусственная головка бедренной кости.
  3. Ножка. Часть протеза, которую помещают в слои кости.

Все элементы подвижны, каждый из них имеет размеры. Между чашкой и головкой предусмотрена специальная прокладка-вкладыш, способствующая уменьшению трения.

Классифицируют виды эндопротезов по следующим параметрам:

  • тип протезирования;
  • метод крепления;
  • материал;
  • производитель.

От этих параметров зависит и цена протезов. Однако основные критерии выбора – это состояние опорно-двигательного аппарата пациента, его образ жизни и финансовые возможности.

Для справки! В некоторых протезах возможно неподвижное слияние головки и ножки, но такие протезы уже практически не производятся, поскольку не выполняют некоторых движений, необходимых пациенту.

Читать также:  Операция на колено мениск

Тип протезирования

По типу эндопротезирования используют однополюсные и двухполюсные протезы. Под однополюсным (биполярным) эндопротезированием понимают замену головки тазобедренного сустава на искусственную, например, при медиальном переломе. Такой вид применяют для пожилых людей, чья активность движения сведена к минимуму.

Двухполюсные замены суставов носят названия также «тотальные протезы». Заменяют сразу весь сустав, подходит для активных пациентов. Используют в случае разрушения хрящей, например, при артрозе.

Метод крепления

Крепление – фиксация протеза на кости. Выбирают фиксацию чаще в зависимости от возраста пациента и его образа жизни. Различают такие виды крепления:

  1. Цементный. Крепится протез с помощью полимерного цемента. Ножка такого импланта гладкая, чашка изготовлена из медицинского полиэтилена. Такие виды используют для пожилых пациентов, поскольку структура кости изнашивается, цемент станет незаменим.
  2. Бесцементный. Вставляется плотно в кость, костная ткань через некоторый период начинает врастать в искусственный материал. Ножка производится со специальным пористым покрытием, область чашки, в которую будет входит головка, обычно покрыта металлическим слоем, а внешняя ее часть – тем же пористым материалом.
  3. Совмещенный вид крепления (гибридный). Чашка устанавливается бесцементным способом, а ножка фиксируется цементом. Таким способом крепятся эндопротезы в любом возрасте.

Обычно пациенткам ставят цементную фиксацию, поскольку именно женщины больше подвержены остеопорозу. При гнойных заболеваниях кости (остеомиелите) врачи также предпочитают ставить протезы с этим типом крепления, связано это с тем, что в раствор цемента можно присоединить антибиотический препарат.

Цементные фиксаторы более дешевые, но бесцементный вариант меньше подвержен вывихам и другим проблемам, поэтому будет служить дольше. Но тут есть риск перелома кости во время операции.

Для справки! В Европе преимущественно используют цементную фиксацию, наиболее часто протезы от международной фирмы Depuy, в Америке – бесцементную, обычно выбирают производителя Biomet. Связано это скорее с разными рекламными агитациями.

Материал выбирают обычно в паре трения – то есть всегда в описании товара пишут материал покрытия головки и чашки. Сама ножка и головка изготовлены из титана или кобальто-хромового сплава. Титановые протезы на практике оказались не такими прочными, поэтому в последнее время используют для производства только сплав кобальта и хрома. Производят замены сустава с такими парами трения:

  1. Металл – металл. Стоимость от 60 000 до 100 000 р. Такая пара прослужит долго, более 20 лет, но обладает высокой токсичностью. Обычно не приемлемы для женщин детородного возраста, поскольку эндопротез, ионы которого могут проникать в ткани органов плода, может навредить.
  2. Металл – полиэтилен. Относительно дешевая разновидность, цены до 80 000 р, но износостойкость низкая – не более 15 лет. Обычно такую пару используют для людей малоактивных и для пациентов пожилого возраста.
  3. Керамика – керамика. Самый дорогой вариант, цены от 150 000 р, но фирма DePuy предлагает протезы такой пары от 100 000 р. Обладают высокой износоустойчивостью, не токсичны. Но минус в том, что при движении могут издавать раздражающие скрипы.
  4. Керамика – полиэтилен. Наиболее низкая стоимость именно у этой пары, можно купить протез от 30 000 р. Применяются для пациентов преклонного возраста, поскольку изнашиваемость такого устройства не более 8 лет.

Срок службы эндопротеза тазобедренного сустава зависит именно от пары трения. Однако и осторожность в эксплуатации механизма играет свою роль.

Пациенту самостоятельно вряд ли удастся правильно подобрать необходимый эндопротез, поэтому лучше предоставить выбор хирургу. Хороший специалист поможет сориентироваться по всем параметрам, необходимым человеку. Пациентам останется только выбрать производителя, но и в этом случае может помочь врач, поскольку он знает, какие фирмы зарекомендовали себя лучше.

Производитель

В 56% случаев в России используют эндопротезы немецких производителей, поскольку именно их продукцию считают наиболее качественной. Например, немецкая фирма Эскулап (Aesculap), известна материалами для малоинвазивных операций, можно установить эндопротез с минимальными потерями для пациента – срок реабилитации будет гораздо ниже, чем при протезировании традиционным способом.

Международные компании, зарекомендовавшие себя как успешные производители качественной продукции:

  1. DePuy. Выпускает качественную и относительно недорогую продукцию. DePuy известна всем именно долговечностью имплантов тазобедренных суставов, а также суставов колена, голеностопа.
  2. Zimmer. Не только выполняет эндопротезы, различные по стоимости, но и предлагает конкретные технологии их установки. Главная особенность – новейшие разработки материала, сходного со структурой родной костной ткани.
  3. Biomet. Еще одна фирма, предоставляющая широкий спектр медицинского оборудования и эндопротезов. Обещают протезы наиболее долговечные –срок службы выше 25 лет.

Поскольку эти фирмы известные, они могут предоставить гарантии о том, что пациент получит полноценный искусственный сустав, и стоять он будет долго, поэтому покупать необходимо продукцию именно подобных фирм.

Экономить на здоровье нельзя, но в случае с замененными суставами, стоимость не влияет на качество. 95% успеха операции и последующего восстановления зависят от квалификации хирурга, выполняющего операцию, и команды врачей, которая будет заниматься реабилитацией.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

Эндопротез тазобедренного сустав- индивидуальный подбор модели и материала для пациента

Эндопротез тазобедренного сустава- строение и материал

Насколько важен материал и форма эндопротеза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава?

Эндопротез тазобедренного сустава состоит из четырех компонентов:

  • чашки (вертлужного компонента)
  • закрепленного внутри вкладыша
  • ножки
  • головки тазобедренного сустава

Существует большое количество моделей эндопротезов тазобедренного сустава, т.к. идеальной модели нет. У каждой модели есть свои преимущества и недостатки. Для пациента важно, чтобы опытный врач индивидуально для каждого пациента подобрал модель. Стоимость и качество эндопротезов известных производителей является примерно одинаковым, но каждый врач после многих лет работы имеет свои предпочтения. Даже самая дорогая модель, если она будет установлена непрофессионально, стоять не будет, начнет расшатываться. Самое важное для пациента- это удостовериться в профессионализме врача. В «Центре эндопротезирования Gelenk-Klinik» работают только высококлассные специалисты, проводящие более 100 операций по эндопротезированию в год.

Читать также:  Восстановление тазобедренного сустава

Чашка эндопротеза (вертлужный компонент)

Чашка бесцементного эндопротеза состоит всегда из двух компонентов:

  • внешний металлический корпус
  • закрепленный внутри вкладыш

Вкладыш может быть изготовлен из керамики, пластика (полиэтилена) или металла

Модель, требующая цементирования, используется в ортопедической Gelenk-Klinik редко. Это, как правило, цельная система из пластика (например, полиэтилен / полиэтилена с или без наплавленного металла сетевой структуры).

Ножка эндопротеза тазобедренного сустава

Ножка стандартного тотального эндопротеза вставляется в костномозговой канал бедренной кости. За пределами кости остается конус, на который одевается головка эндопротеза. Ножка эндопротеза всегда состоит из титанового или кобальто-хромового сплава со специальным покрытием, способствующим быстрому врастанию в кость.

Головка бедренной кости эндопротеза

Головка бедренной кости эндопротеза насаживается на верхний конус ножки эндопротеза и скользит в чашке (вертлужной впадине).

Ножка бесцементного эндопротеза тазобедренного сустава © Implantcast

Такая скользящая пара трения может состоять из различных материалов с различной твердостью и текстурой поверхности. Сегодня наиболее часто используются комбинации керамики с пластиком, металла с пластиком и металл c металлом.

Отличие их состоит в склонности к стиранию и реакцией на внезапные пиковые нагрузки.

Каким способом происходит установка эндопротеза: Цементная и бесцементная фиксация эндопротеза

Существуют два метода фиксации-цементная и бесцементная.

Бесцементная фиксация эндопротеза

При бесцементной фиксации все части эндопротеза находятся непосредственно в контакте с костью. Поэтому поверхности протеза имеют специальное покрытие и обработаны таким образом, что эндопротез вростает в кость. Этот процесс называется «Остеоинтеграция». В качестве покрытия эндопротеза применяются специальные заменители кости, такие как гидроксиапатит и различные титановые сплавы. Все компоненты эндопротеза прессуются в кость по так называемой технике ‘Press-fit-Technik’.

Этот процесс требует определенной подготовки поверхностей кости, соприкасающихся с эндопротезом.

  • Для установки ножки эндопротеза костномозговая полость бедренной кости вырезается специальными фрезами по форме эндопротеза. После этого ножка протеза впрессовывается в заранее подготовленную полость, что дает возможность быстро нагружать ногу после операции.
  • При установки чашки часто используются так называемая ‘Press-fit’ чашка. Она вбивается и как бы застряет в кости, т.к. по своей конструкции имеет большие размеры, чем соответствующее впадина. Винтовые чашки с самонарезающейся наружной резьбой, который вкручиваются в кость, в Gelenk-Klinik не применяются.

Цементная фиксация эндопротеза

Костный цемент получают путем смешивания во время операции жидкости и порошка с целью получения быстро затвердевающего пластика, который соединяет поверхность кости с компонентами протеза. В последние десятилетия этот метод цементирования значительно улучшился. До сих пор костный цемент был самым слабым звеном в цепи передачи энергии «протез-цемент-кость». Сегодня мы используем все технические возможности для оптимизации процесса и применяем «Вакуумный метод цементирования».

Цементная фиксация эндопротеза тазобедренного сустава© Implantcast

Смешивание цемента осуществляется в специальном сосуде в вакууме, для чего используется специальный насос. Это уменьшает количество воздушных карманов в цементе в процессе затвердения и, следовательно, повышает прочность отвержденного костного цемента.

Перед нанесением костного цемента кость очищается с помощью импульсного лаважа. Он представляет собой орошающий насос, который под небольшим давлением постоянно впрыскивает воду в колпачок с крышкой. Из этого колпачка одновременно происходит откачивание воды с помощью отсоса. Загрязняющие вещества, такие как остатки крови, костные фрагменты и жировые фракции удаляются. Это позволяет улучшить контакт между поверхностью кости и поверхностью эндопротеза.

Кроме того, при цементировании ножки костномозговая полость бедренной закрывается снизу, поэтому цемент может быть введен под давлением без дополнительного попадания воздуха в подготовленную полость. Это достигается с помощью специального отсасывающего аппарата для удаления компонентов крови и воздуха из операционного поля.

Подбор вида эндопротеза: Какие эндопротезы тазобедренного сустава для каких пациентов?

Тип эндопротеза подбирается в зависимости от возраста пациента, анатомических особенностей строения сустава, массы тела, а так же желания самого пациента.

Наиболее важными критериями для выбора эндопротеза тазобедренного сустава являются:

  • возраст
  • образ жизни
  • профессия
  • причины возникновения заболевания
  • наличие аллергий

Пара трения керамика- керамика является наилучшей с точки зрения износа, т.к. керамика обладает высокой жесткостью и низким коэффициентом трения. Но керамика как и стекло является хрупким материалом. Так, при падении, что может случиться с каждым пациентом, возможно раскалывание эндопротеза на множество осколков, которые очень сложно удалить из тканей. Поэтому в Геленк-Клинике отдают предпочтение эндопротезам с парой трения керамика- высокополимерный полиэтилен . Во время производства полиэтилен подвергается специальному облучению, что придает ему особую прочность и, таким образом, значительно уменьшает коэффициент трения в такой паре и уменьшает вероятность раскалывания при ударе.

Пара трения металл-металл является также хорошей комбинацией, т.к. состоит из материала жесткого и небьющегося.

Пара трения металл-высокополимерный полиэтилен является более дешевой альтернативой.

После того, как врач и пациент определились с моделью эндопротеза, индивидуально подбирается форма и размер эндопротеза. Для этого пациенту делают специальные рентгеновские снимки, на основании которых происходит компьютерный подбор эндопротеза на основании банка данных с более чем 40 000 протезов.

В сложных случаях проводится заказ индивидуальных эндопротезов, учитывающих все особенности строения пациента.

В общем можно сказать: «Чем моложе пациент, тем важнее сохранение костной ткани.» Особенно молодой пациент должен думать о том, какие варианты протезирования возможны в будущем, в случае расшатывания или изнашивания эндопротеза. Поэтому в большинстве случаев мы устанавливаем эндопротезы с укороченной ножкой, а молодым пациентам рекомендуем установку поверхностного эндопротеза по McMinn.
организация приезда

Источники:

http://sustav-med.ru/sustavyi/kakoj-endoprotez-luchshe-dlya-tazobedrennogo-sustava/

http://lechimsustavy.ru/lechenie/izdel/tazobedrennyiy-sustav-protez-stoimost.html

http://ortoped-klinik.com/orthopedic-services/osteoarthritis-of-the-hip/modeli-endoprotezov-tazobedrennogo-sustava.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector