Реабилитация после операции по замене коленного сустава | Суставы

Реабилитация после операции по замене коленного сустава

Зачастую замена хряща больного колена становится единственным способом сохранить подвижность ноги. Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава является ключевым этапом возвращения пациента к нормальной жизни.

Подготовка пациента до операции

Хирурги делают лишь половину дела, все остальное зависит от человека. Успех реабилитации после замены коленного сустава кроется в желании самого пациента как можно быстрее восстановить подвижность конечности, в его терпении и упорстве. Ведь занятия надо будет проводить не только в стационаре, но и дома на протяжении долгих недель и месяцев. Поэтому психологическая подготовка — главный ключ к успеху. Все это лечащий врач должен объяснить пациенту задолго до операции.

Следует заблаговременно ознакомить больного с техникой хождения на костылях, базовыми гимнастическими упражнениями и методиками управления дыханием. Разработку мышц тоже желательно начать как можно раньше. Воздействовать нужно прежде всего на зоны с низким уровнем кровоснабжения. Риск развития осложнений в послеоперационный период будет гораздо выше, если мышцы будут вялыми и ослабленными.

Следует отдавать предпочтение таким видам физической активности, которые будут способствовать улучшению общего физического состояния и повышению тонуса мышц, не перегружая при этом опорно-двигательный аппарат. Особенно будут полезны:

  • водные упражнения (плавание в бассейне, аквагимнастика, аквааэробика, ходьба в воде);
  • тренировки на велотренажере;
  • скандинавская ходьба (с палками);
  • упражнения на удержание баланса и развитие координации.

В послеоперационный период на такие занятия будут введены ограничения, но через 2–3 месяца к ним можно вернуться.

Первые дни после операции

Протезирование коленного сустава не требует долгого нахождения в отделении интенсивной терапии. Уже через несколько часов после установки эндопротеза пациент переводится в стационар. Практически сразу же начинается реализация индивидуально разработанной схемы восстановительной терапии.

В профилактических целях прооперированную ногу поднимают выше плоскости тела. Пациент выполняет грудные и диафрагмальные дыхательные упражнения. Для снижения отечности и болевого синдрома к больному колену прикладывают мешочек со льдом. Рану обрабатывают антисептиками, перевязывают.

Гимнастическая программа восстановления после замены коленного сустава для пациента начинается с первых дней. Она проводится с целью профилактики осложнений и для поддержания в тонусе опорно-двигательного аппарата.

Здоровой рукой выполняются следующие упражнения:

  • сжатие и разжатие пальцев;
  • сгибание и разгибание в локтях;
  • вращение кулаками в разные стороны;
  • аналогичные движения локтями;
  • подтягивание;
  • отрывание лопаток от постели.

Упражнения для здоровой ноги:

  • сжатие и разжатие пальцев;
  • сгибание в колене;
  • круговое вращение голеностопом;
  • поднятие прямой ноги.

Многих пациентов интересует, через сколько дней после операции по замене коленного сустава они смогут ходить. Если нет осложнений, начинать вставать на ноги следует уже на второй-третий день, но только под присмотром инструктора и с помощью специальных средств.

Основной упор при ходьбе делается на костыли и здоровую ногу. На больную конечность нагрузки быть не должно, ею можно лишь слегка касаться земли. Время самостоятельного передвижения строго лимитируется, постепенно увеличиваясь. Уже через 15–25 дней после оперативного вмешательства пациент сможет совершать получасовые прогулки трижды в день.

Ранний период реабилитации

Комплекс ЛФК в период после эндопротезирования назначает только лечащий врач.

Он выбирает необходимые упражнения и дозирует нагрузки. Тотальное наблюдение за пациентом лежит на инструкторе. Любая самодеятельность здесь недопустима, так как она грозит серьезными осложнениями.

Ранний реабилитационный период предусматривает занятия на больничной койке и в тренажерном зале. Лечебная физкультура на данном этапе должна выполняться в щадящем режиме. Упражнения делаются в умеренном темпе без резких движений. Обычно пациент совершает несколько подходов.

Вот основные базовые упражнения для данного периода восстановления:

  1. Сгибание и разгибание голеностопа больной ноги. Пациент лежит на кушетке. Сначала он медленно тянет носок на себя, затем — в противоположном направлении. Такое движение повторяем 10–15 раз. Этот комплекс необходимо делать через каждые 10–15 минут на протяжении всего дня.
  2. Сокращение мышц ягодиц и бедра. Выполняется в положении лежа. Пациент поочередно сжимает и расслабляет переднюю и заднюю бедренные мышцы, ягодичную мускулатуру. Происходит укрепление волокон, повышается мышечный тонус и нога заживает намного быстрее.
  3. Напряжение четырехглавой мышцы бедра. Пациент лежит на кушетке, под колено больной ноги подкладывается валик. Конечность медленно выпрямляется и поднимается на 25–35 см силой передних мышц бедра. Такое положение удерживается несколько секунд, затем ногу можно опустить. Делается несколько подходов по 10–15 повторений с перерывами по 3–5 минут.
  4. Сгибание колена. Выполняется в положении лежа с вытянутыми ногами. Больную конечность медленно подтягиваем к себе, стремясь достичь прямого угла в колене. Затем постепенно принимаем исходное положение. Такое движение выполняется не менее 10 раз.
  5. Имитация ходьбы. Лежа на спине, пациент поочередно поднимает и опускает ноги, как будто шагая по поверхности.
  6. Механотерапия. Назначается уже на второй день после операции. Упражнения делаются на механическом тренажере. Пациент полулежит на кушетке. Выполняются пассивные сгибания и разгибания коленного сустава. Угол изгиба ноги и скорость движения можно менять.
  7. Приподнимание таза. Делается в профилактических целях, чтобы избежать застойных явлений. Исходное положение — лежа на спине, руки вытянуты вдоль тела. Необходимо медленно поднимать тазовую зону, опираясь на стопы, предплечья и затылок. Под голову следует положить подушку.

Реабилитация в домашних условиях

Если нет осложнений, пациента после операции выписывают из стационара уже через 2–3 недели. Обычно к этому времени он уже может самостоятельно вставать, садиться и передвигаться с помощью специальных приспособлений. Но реабилитация после операции на этом, конечно, не заканчивается.

Самым эффективным способом восстановления являются занятия в специальном реабилитационном центре под наблюдением профильных специалистов с круглосуточным проживанием. Если такой возможности нет, лечебную гимнастику непременно следует продолжать выполнять в домашних условиях. Одновременно врач назначит множество амбулаторных мероприятий, обязательных к посещению.

Читать также:  Гимнастика после операции на тазобедренном суставе

Пациентам необходимо совершать пешие прогулки, причем со временем они должны становиться все чаще и продолжительней. По истечении 8 недель после операции на больную ногу уже можно опираться полностью. В середине реабилитационного периода врач направляет пациента на массаж ног, рекомендует занятия на велотренажере.

Дома необходимо продолжать выполнять гимнастику для раннего периода восстановления, но уже в более интенсивном режиме. К ней добавляются новые упражнения:

  1. Пациент стоит на здоровой ноге и держится за спинку стула. Сгибая больную конечность, нужно стараться прижать пятку к ягодице. Аналогично это упражнение выполняется в положении лежа на животе.
  2. Неполные приседания. При их выполнении держитесь за опору. Спина обязательно должна быть прямой. Строго запрещено делать глубокие приседания: это может повредить элементы протеза.
  3. Держась за стенку, пациент поочередно переносит вес тела с одной ноги на другую. В дальнейшем это упражнение можно будет выполнять без опоры.
  4. Исходное положение — лицом к стене на расстоянии вытянутых рук. Ладони опираются о поверхность, здоровая нога находится впереди и полусогнута, больную ставим назад и выпрямляем. Действуем так, как будто пытаемся сдвинуть шкаф. Напряжение должно ощущаться в задней поверхности голени проблемной конечности.
  5. В поздний период реабилитации начинают выполнять перекат с пятки на носки. Упражнение выполняется стоя, с опорой для рук. Усложненный вариант — перекаты на одной ноге.
  6. Упражнения на сгибание и разгибание конечности с сопротивлением. Выполняются с помощью гибкой резиновой ленты в разных положениях: сидя, лежа на спине или на животе.
  7. Пациент сидит, опираясь на поручни. Проблемной ногой выполняем махи вперед, ненадолго фиксируя конечность в крайнем положении.

Комплексная реабилитация искусственного сустава включает лечебную физкультуру, водную гимнастику, массаж, различные физиотерапевтические процедуры.

Отлично подойдут пешие прогулки, плавание, велосипедные тренировки. При правильно выбранных физических нагрузках протез коленного сустава прослужит вам не меньше четверти века.

Правильная реабилитация после операции эндопротезирования коленного сустава

Автор статьи: Ячная Алина , хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».

Операция – важный, но не единственный этап в борьбе с тяжелыми заболеваниями коленного сустава. Самая ответственная часть лечения начинается уже после того, как пациента выписали из клиники. Именно тогда начинается комплексная реабилитация после эндопротезирования коленного сустава – время, когда здоровье прооперированного напрямую зависит от его собственных усилий.

Эндопротезирование коленного сустава

Восстановление после эндопротезирования включает несколько направлений, среди которых ведущую роль играют лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение и медикаментозная терапия по требованию. Реабилитация начинается уже в стационаре сразу же после операции; при выписке врач дает пациенту подробный перечень упражнений и процедур, которые ему нужно выполнять.

Реабилитационная программа разрабатывается индивидуально для каждого больного с учетом тяжести его заболевания, общей физической подготовленности, наличия сопутствующих патологий и других факторов. Всем этим занимается врач-реабилитолог или специалист по восстановительной медицине. При отсутствии этого специалиста в вашем лечебном учреждении вы можете также обращаться к травматологу и ортопеду.

Более чем в 90% случаев тщательное следование рекомендации лечащего врача позволяет хорошо восстановить функции коленного сустава и вернуть ему былую подвижность. Однако это возможно, лишь когда пациент сам заинтересован в выздоровлении и добросовестно проходит реабилитацию, длительность которой составляет не менее 3–4 месяцев.

Принципиальных отличий между реабилитацией после эндопротезирования коленного сустава и после аналогичных операций на других суставах нет. Разница заключается лишь в специфике проводимого комплекса лечебных гимнастических упражнений.

Далее мы поговорим о двух основных способах реабилитации – в домашних условиях и в стационаре, а также узнаем, как восстановиться после эндопротезирования наиболее быстро.

Реабилитация в домашних условиях

Восстановиться после операции с наибольшим успехом можно и в домашних условиях. Данный вариант подходит всем пациентам, однако на практике его чаще выбирают лица в возрасте 20–50 лет. Также эффективная реабилитация дома возможна и у пожилых людей, если с ними занимаются их родственники или специально обученный инструктор.

Есть три важнейших условия для прохождения реабилитационной программы дома:

Умеренность: упражнения следует выполнять в среднем темпе и ритме, ни в коем случае не доводя себя до истощения.

Регулярность: критическое значение имеют не столько упражнения, сколько планомерность и систематичность занятий.

Терпеливость: положительный результат не проявится сразу – чтобы его достичь, нужно работать.

В программу реабилитации после эндопротезирования коленного сустава, помимо упражнений, входят физиотерапевтические процедуры и массаж, которые можно делать в местной поликлинике или на дому, а также медикаментозная терапия, назначенная врачом стационара.

Упражнения для восстановления коленного сустава

Лечебная гимнастика после эндопротезирования преследует одну-единственную цель: восстановить функции сустава. Она начинается сразу же после операции эндопротезирования и включает комплекс упражнений возрастающей сложности.

В первые 1–3 дня пациент учится заново делать элементарные движения, такие как сидение на краю кровати, самостоятельный подъем на ноги, посадка на стул. Также уже на данном этапе рекомендуется вновь учиться ходить – сначала в пределах двух-трех шагов от постели, потом до туалета и обратно, а затем допустимы короткие прогулки и даже спуск и подъем по лестнице. Пациент должен делать эти упражнения с помощью медицинского персонала или родственников для подстраховки, а также с использованием костылей или трости.

В течение первых 6–12 недель после выписки выздоравливающий учится перемещаться по квартире – сначала с посторонней помощью, затем самостоятельно. Крайне важно закрепить навыки посадки на горизонтальную поверхность (стул, унитаз) и подъема с нее. Другой важный навык – умение сгибать оперированную ногу в коленном суставе под углом 90 градусов и способность балансировать на ней в течение 10–15 секунд – это необходимо, чтобы облегчить использование душа.

Читать также:  Реабилитация после операции на коленном суставе

Другие укрепляющие упражнения, которые нужно выполнять:

  • ходьба на месте;
  • поочередное сгибание коленей в положении стоя;
  • приведение и отведение бедер в положении стоя;
  • поочередный подъем и сгибание ног в коленном суставе в положении лежа на спине.

Упражнения для укрепления коленного сустава. Нажмите на фото для увеличения

Спустя 12 недель регулярных занятий прооперированное колено уже полностью функционирует, однако требует дальнейшего укрепления. На этом этапе рекомендуется заняться каким-либо видом спорта, который не требует чрезмерных физических нагрузок. Наиболее полезны в этом отношении ходьба, прогулочная езда на велосипеде, гребля, плаванье и йога. Категорически запрещены командные виды спорта, боевые искусства, бег и теннис.

Вспомогательные методы реабилитации

Другие методы восстановления функции коленного сустава (помимо гимнастики) также значительно облегчают заживление послеоперационной раны, улучшают работоспособность и уменьшают степень выраженности неприятных симптомов.

  • В первые дни после операции к колену следует прикладывать пакет со льдом, обернутый в полотенце, чтобы уменьшить отек и покраснение.
  • В последующем под строгим контролем врача можно применять обезболивающие препараты и мази, особенно перед сеансами физиотерапии, поскольку во время процедур могут появиться болезненные ощущения и дискомфорт.
  • В отдельных случаях показан массаж, который часто применяется при артрозе коленного сустава; его можно выполнять самостоятельно, однако лучше всего доверить его проведение специалисту. Массаж включает растирание, разминание, выжимание и поглаживание не только колена, но и других частей тела, включая область поясницы и бедро.

Вспомогательные методы реабилитации после эндопротезирования коленного сустава

Реабилитация в стационаре

К сожалению, восстановление функций прооперированного коленного сустава в домашних условиях доступно далеко не всем. Нередко причиной неэффективности домашней реабилитации становится банальная лень, но порой это невозможно и по объективным, независящим от пациента факторам.

В таком случае выздоравливающим рекомендуется пройти программу реабилитацию в специализированных клиниках, занимающихся восстановлением пациентов после ортопедических и травматологических операций. В них оказывают широкий спектр различных услуг, включая:

  • разработку программы лечебной гимнастики;
  • индивидуальные и групповые занятия ЛФК;
  • водолечение;
  • грязелечение;
  • физиотерапевтические процедуры, и другие мероприятия.

Процедуры реабилитации в специализированной клинике

Получить бесплатную реабилитацию после эндопротезирования довольно трудно, и в большинстве случаев намного легче пройти восстановительное лечение в частной специализированной клинике, чем в государственном учреждении.

Стоимость реабилитации в частных клиниках варьирует в широких пределах и по данным на лето 2016 года составляет от 50.000 до 100.000 рублей за один курс длительностью 2 недели.

Возможные осложнения

В 70-80% случаев реабилитационный период после эндопротезирования коленного сустава проходит гладко и без каких-либо осложнений. В этом отношении многое зависит от качества проведенной операции эндопротезирования. Недостаточная квалификация хирурга, трудности индивидуальной анатомии коленного сустава, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний – это и многое другое может привести к развитию таких осложнений, как:

  • воспалительный процесс в прилежащих к коленному суставу костях;
  • инфекционные осложнения;
  • тромбозы и эмболии;
  • повреждения сосудисто-нервных пучков.

Все эти осложнения развиваются менее чем у 1% пациентов и в первую неделю после операции.

Непосредственно во время реабилитации могут возникнуть осложнения, связанные с побочными эффектами обезболивающих препаратов. Именно по этой причине их следует принимать короткими курсами продолжительностью не более одной недели, ни в коем случае не каждый день, с перерывом между курсами хотя бы в 2–3 дня и обязательно под врачебным наблюдением.

Если же во время выполнения упражнений вы почувствовали сильную боль в колене и заметили, что оно потеряло свою работоспособность, то нужно как можно быстрее обратиться к вашему лечащему врачу (ревматологу, артрологу). Это следует сделать и в том случае, если вы случайно ударились прооперированным коленным суставом.

Независимо от тяжести основного заболевания, по поводу которого было проведено эндопротезирование коленного сустава, операция переносится хорошо более чем 90% больных. Уже спустя полгода тщательно проводимой реабилитации наблюдается полное восстановление функции сустава, и пациент может вернуться к нормальной жизни.

После прохождения восстановительной программы выздоровевший должен регулярно, не реже 1 раза в год проходить профилактическое обследование у травматолога-ортопеда, поскольку иногда происходит износ эндопротеза, и тогда может потребоваться повторная операция.

Реабилитация после замены коленного сустава

Пациентам, перенесшим операцию по замене коленного сустава, предстоит длительная и упорная работа по восстановлению функциональных способностей конечности. Сколько продлится реабилитационный период, будет зависеть не только от сложности протезирования и опыта хирурга, но и от дисциплинированности и усердий больного.

Ранний послеоперационный период: первые трое суток

Обычно человек после операции находится в клинике на протяжении 7-14 дней, причем первые сутки в палате интенсивной терапии. Уже в первый день проводится осмотр и консультация врача-физиотерапевта, который подробно рассказывает о программе восстановления после протезирования.

Начинается реабилитация с осторожных движений голеностопным суставом, к которым подключаются занятия изометрического характера с напряжением бёдер и ягодиц. В этот период разрешается осторожно присаживаться на край постели, не ставя ногу на пол. Нагружается обязательно здоровая нога, для чего делаются сгибательные и силовые упражнения прямо в кровати.

Ранний послеоперационный период сопровождается комплексом неприятных ощущений.

    держать конечность в приподнятом состоянии, чтобы предотвратить отекание тканей;

Чтобы предотвратить отекание тканей, конечность нужно держать приподнятой

Часто после протезирования в первые дни наблюдается субфебрильная температура, но если показатели не превышают 37, особых действий не предпринимают.

Обязательно наблюдают за изменением состояния коленного сустава и самочувствием больного, чтобы не пропустить признаки осложнений.

  • антибиотики разнопланового действия для предотвращения развития инфекционных процессов;
  • сосудистые лекарства, воздействующие на проницаемость и состояние сосудов, чтобы улучшить кровоток и предупредить образование сгустков.
Читать также:  Восстановление после замены коленного сустава

Требуются и особые мероприятия в ранний период. Прооперированную конечность обматывают эластичным бинтом или надевают специальные чулки. Это требуется для предотвращения появления тромбов. Для коленного сустава применяются специальные иммобилизационные аппараты, которые ограничивают активность и предотвращают непредвиденные вывихи.

Программа ЛФК разрабатывается индивидуально и корректируется после операции реабилитологом на каждом этапе.

Восстановление после операции по замене коленного сустава может включать СРМ-терапию. Прооперированная конечность укладывается на специальное устройство, которое помогает осуществлять пассивные упражнения в виде постоянного подъема и сгибания ноги. Пациенту не требуется контролировать реабилитационный процесс. Степень нагрузки и скорость движений на таких аппаратах настраиваются, и все движения происходят в автоматическом режиме.

Кроме ЛФК может проводиться лимфодренажный массаж или аппаратный массаж, чтобы улучшить лимфоток и убрать отеки после операции.

Видео — Замена коленного сустава в Израиле

Упражнения для прооперированной ноги

Гимнастика в начальный период не должна нагружать сустава.

  • сжимание и разжимание пальцев на ноге;
  • движение стопы в направлении на себя и в другую сторону;
  • круговые движения стопой;
  • сгибание в колене сначала лежа, позже сидя;
  • подъем прямой ноги без сгибания коленного сустава;
  • подъем ноги, которая стоит на скамеечке, без отрыва пятки от поверхности.

Первые дни после замены коленного сустава гимнастика выполняется в довольно медленном темпе, А между упражнениями делается перерыв до 5 минут.

Обучение ходьбе

пациент учится ходить уже на вторые сутки после операции

Приступают к обучению ходьбе после протезирования коленного сустава, когда больной научится самостоятельно сидеть на кровати с опущенными ногами. Для ходьбы обязательно используют вспомогательные средства в виде костылей или ходунков. Нога обязательно должно быть зафиксирована с помощью специального ортеза или аппарата. Научиться ходить на костылях довольно сложно, поэтому рекомендуется еще до операции по эндопротезированию коленного сустава потренироваться ходить с костылями. Людям в возрасте рекомендуют применять ходунки, для них требуется меньше физической силы.

Пациент начинает учиться ходить на вторые сутки после замены сустава. Самостоятельно проводить такие эксперименты опасно. Первые шаги необходимо делать в присутствии инструктора, в крайнем случае, родственника.

Встают с кровати, опираясь на здоровую конечность, а руками на поручень и костыль. Пол должен быть не скользким, чтобы опора не поехала по нему.

Сначала вперед переносятся костыли или ходунки на расстояние маленького шага. Следом переставляется здоровая конечность, а прооперированная подтягивается без отрыва от пола скользящим движением.

Первый раз делают несколько пробных шагов. Позже расстояние увеличивают и понемногу стараются ставить больную ногу на стопу, не перенося на нее вес тела.

Реабилитация в первые две недели

Сколько больной будет находиться в больнице, зависит от многих факторов. Если реабилитация после замены колена идет без появления осложнений, то на 7 день обычно выписывают из стационара. Для пожилых и людей с наличием осложнений и хронических болезней могут продлить пребывание в больнице до двух недель.

Дальнейшее восстановление зависит от многих факторов, Но прежде всего от соблюдения рекомендаций, которые получены от врача при выписке.

Предпочтительней проводить реабилитационный период в специальном центре или в санатории, где предусмотрены все условия для правильного восстановления коленного сустава после проведения операции.

Конечно, можно проводить реабилитацию и дома. Если человек не понимает важности восстановления после эндопротезирования и не намерен разрабатывать сустав, проводить операцию не имеет смысла.

  1. Проводить уход за раной. Для этого необходимо делать антисептическую обработку раны и периодически менять повязки. Современный шовный материал способен рассасываться самостоятельно, поэтому швы не снимаются.
  2. Особое питание. Чтобы ускорить восстановление тканей необходимо рацион насыщать белком. Меню должно включать молочные продукты и поливитаминные комплексы.
  3. Избегать любых травм коленного сустава, что может закончиться повреждением протеза или его смещением. Поэтому любые нагрузки на сустав разрешается давать только с применением ортезов.

Ключевая роль отводится ЛФК. Объем движений постепенно увеличивают, добавляя упражнения на сопротивление, выносливость и координацию.

В этот период человек учится передвигаться по лестнице, самостоятельно посещать туалет и выполнять гигиенические процедуры.

Поздний реабилитационный период

На протяжении двух месяцев ведется активная работа по восстановлению двигательных функций конечности и улучшения трофики мягких тканей.

В комплекс упражнений так же входят занятия на степе

В качестве пассивной механотерапии в домашних условиях проводятся упражнения с эластичной лентой.

Двигательная реабилитация приостанавливается, если наблюдаются осложнения или высокая температура. Продолжать выполнять упражнения можно только после консультации с доктором.

В комплекс мероприятий включают массаж и физиотерапевтические процедуры. Кроме выполнения гимнастических упражнений, добавляют занятия на механических тренажерах, а также упражнения в воде.

Прооперированный учится ходить без костылей с применением трости, самостоятельно выполнять основные действия самообслуживания. Если работа не связана с физическими нагрузками, медики разрешают вернуться к трудовой деятельности.

Через пару месяцев, когда колено будет хорошо сгибаться, можно садиться за руль автомобиля. Сколько времени пройдет до полного восстановления заранее сказать сложно. Процесс зависит и от состояния здоровья, и от сложности протезирования, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

Если не наблюдается серьезных осложнений и человек усиленно занимается разработкой колена, физические способности ноги возвращаются через четыре-шесть месяцев.

Но даже после полного восстановления ограничивают толчковые, скручивающие и прыжковые упражнения и действия. Запрещается заниматься тяжелой атлетикой, аэробикой, ходить на лыжах, прыгать с парашютом, заниматься командными видами спорта.

Ежегодно необходимо проходить профилактическое обследование. Особенно важно контролировать состояние протеза через десять лет, когда ресурс искусственного сустава значительно уменьшается .

Источники:

Период восстановления после замены коленного сустава

http://sustavzdorov.ru/koleni/reabilitaciya-posle-ehndoprotezirovaniya-kolena-329.html

http://sustavkoleni.ru/reabilitatsiya/zamena-kolennogo-sustava-reabilitatsiya-posle-operatsii.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector